基本医疗保险待遇支付办法及标准

1、个人帐户基金主要支付门诊医疗费，必须到由社会保险经办机构指定的定点医疗机构就诊和定点零售药店购药。

2、统筹基金用于支付参保人住院时应由统筹基金支付的费用，最高支付限额为5000元，在一个年度内每次住院均需支付相应级别医院的起付标准（其中：二级、亚二级医院起付标准为300元，一级及以下医院起付标准为175元，转州外就医人每转一次按二级医院支付一次起付标准。

3、住院发生费用：甲类药品100%进入统筹，乙类药品支付部分的费用的诊疗项目目录及医疗服务设施项目由个人先付10%，剩余部门进入统筹范围,自费全自付。最高支付限额以下的住院费用，参保职工住院自付比例；二级医院个人为7%，亚二级医院个人为7%，一级及其以下医院个人为3%，达到法定退休年龄（含提前退休工种）办理退休手续的退休人员在以上各自付比例的基础上减少0.5%，对其中在省以上（含省）医疗机构就医的，在二级医院个人负担比例的基础上提高5%，出国、出境的提高10%。

4、大病报销在一个有效保险期间(即一个统筹年度内)参保人所发生的基本医疗保险最高支付限额以上费用,其中在基本医疗保险统筹支付范围内的甲类药品、准予支付费用的诊疗项目及服务设施标准项目的费用80%予以报销，在基本医疗保险统筹支付范围内的乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及服务设施标准项目的费用70%予以报销，剔除按规定不予支付以外的其他费用40%予以报销。

5、十三种特殊慢性病：(1) 慢性支气管炎合并肺气肿;(2)慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰。(3)糖尿病合并慢性并发症（糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变）；(4)高血压(5)肺心病(6)冠心病(7)精神病(8)恶性肿瘤(9)脑血管意外后遗症；（10）肝硬化；（11）慢性活动性肝炎；（12）癫痫；（13）系统性红斑狼疮。结算患者支付30%,统筹支付70%。

基本医疗保险个人帐户划入比例

基本医疗保险起付标准（门槛费）

1.一个统筹年度内每次住院均需支付相应级别的医院起付标准（其中：二级、亚二级医院起付标准调整为300元，一级及以下医院起付标准调整为175元）

2.转州外就医病人每转一次按二级医院支付一次起付标准。

 尉犁县各定点医疗机构结算标准

城镇职工基本医疗保险缴费基数、比例一览表

外转、异地安置、出差、探亲、意外伤害人员住院

报销程序、所需资料及服务承诺

所需资料：

1、住院发票；          2、疾病证明书；           

3、住院费用明细清单；  4、转院证明（必须是州、市医保中心开具的转院介绍信）；

5、大型检查的辅助检查单；  6、意外伤害人员的审批表（州劳动和社会保障局审批）；

7、出差、探亲人员急诊，需出具单位的出差或探亲证明。

有关说明及要求：

1、所有报销用原始资料在报销前本人须留复印件一份备查，并保存一年；

2、意外伤害人员备以上1－5项资料到巴州劳动和社会保障局领取审批表，并由巴州劳动和社会保障局审批。

办理程序：

1、报销人持相关资料交经办人；           2、经办人员初审签字后交复核人员；

3、复核准确无误后签字交医保中心负责人； 4、医保中心负责人签字后局长审批签字；

5、通知报销人前来领单到财务结算，取款者需带本人身份证和患者身份证原件。

服务承诺:手续齐全者，经办人在收到单据后5个工作日内结清。

大病患者报销程序、所需资料及服务承诺

由于大病报销政策规定为全年累计费用的报销，所以患者应提供一个年度所有住院的资料，每次住院都应有以下资料：

1、住院发票（如属外转可使用复印件）；  2、疾病证明书（如属外转可使用复印件）；

3、费用明细清单（如属外转可使用复印件）； 4、结算单（由医院或医保中心开具）；

5、患者身份证复印件；                   6、IC卡复印件；

7、本人工商银行卡复印件。

办理程序：

1、报销人持相关资料交至大病医管经办人；

2、大病医疗经办人员初审完毕并签字，交州医保中心大病医疗经办人员复审，签字；

3、接州医保中心通知后，开据收据领回所报费用并通知患者来签字后划入患者银行卡；

4、取款者需带本人身份证和患者身份证原件。

服务承诺：手续齐全者，我中心在收到单据的5个工作日内办理审核手续（不含州医保中心审核支付时间）。

定点医疗机构住院费用审核支付程序、所需资料及服务承诺

所需资料：

1、住院发票；                4、单病种结算需把病案首页和出院小结附上；

2、住院医疗费结算单；         5、住院人员结算汇总表一式三份。    

3、住院费用清单（如有中草药，需附中草药处方）；

有关说明及要求：

1、审核复核中如发现定点医疗机构所提供相关资料不完整及出现违规问题

2、各定点医疗机构每月10号以前必须报上数据。

 办理程序：

1、由医管工作人员审核，准确无误签字；      2、结算人员复核准确无误后签字；

3、医保中心负责人签字，局长审批签字；       4、持结算人员出具的结算单到财务付款；

服务承诺：资料齐全、准确无误亚二级医院10工作日内，一级及以下医院7个工作日内支付。

定点医疗机构门诊费用审核支付程序、服务承诺

办理程序：

1、由医管工作人员审核医保门诊费用结算并做到准确无误后签字；

2、承办人员复核，准确无误后签字；

3、医保中心负责人签字，局长审批签字；

4、财务付款；

5、医保门诊结算经审核未通过的应及时通知对方，并说明原因；

服务承诺：医保门诊结算审核准确无误的，按规定自接到对方申报资料起亚二级医院10个工作日内支付，一级及以下医院7个工作日支付。

异地就医

所需资料：

由用人单位定期汇总后向社会保险经办机构办理费用支付手续，并同时提交住院结算清单，出院小结，病历复印件、发票等材料。

办理程序：

异地安置长期派驻外地的参保人员，在居住地住院治病，可在当地选择3－4家定点医疗医院，单位先填写《新疆巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险异地人员登记表》，加盖现居住地县（市）以上医疗保险经办机构的公章，由所在单位盖章后，在上述指定医院住院并交统筹地同级医疗保险经办机构审核确认，经确认方可按规定在上述医院住院并享受医疗保险待遇，如居住地及定点医院发生变动，应在10日内与所在单位联系，变更手续。

个人帐户提现：

（1）、异地安置人员个人帐户每年1－3月，由参保人单位承办一次性办理；

（2）、参保人员死亡后由原单位或家属提供死亡证明，方可退还个人帐户余额；

（3）、参保人调出统筹地区，个人帐户余额转入其户口所在地社会保险经办机构，可以继续使用，当地无相应机构的一次性退还给本人，同时解除基本医疗保险关系。

服务承诺：资料齐全5个工作日即刻办理。

参保后其它事宜

（一）按期缴费

1、参保单位及时核报人员增减，定期维护整理参保档案信息。

2、医疗保险经办机构征缴窗口严格审核参保数据，出具各单位持《基本医疗保险缴费单》和《生育保险缴费单》（一式三联）。

3、各单位持《基本医疗保险缴费单》和《生育保险缴费单》于每月20日前足额缴费后，经医保经办机构财务窗口签章确认后，将《基本医疗保险缴费单》和《生育保险缴费单》返征缴窗口，作统账划拨依据。

服务承诺：各参保单位按照基本医疗保险“增人有序、减人有据”的原则，能够准确把握人员变化，携带相关材料及时到医保经办机构核报人员增减，医保经办机构当日完成审核缴费事宜。

承办机构：医疗、生育保险基金管理中心

（二）核报人员增减，维护整理参保档案及参保信息。

各单位把握人员动态变化，针对参保人员具体情况，提供不同材料：

1、人员增加所需资料：

①调动人员介绍信；                      ②大中专毕业生分配介绍信；

③劳动签证合同书；                      ④域内转移情况表；

2、人员减少所需资料：

①退休人员提供劳动人事部门的退休批复；       ②辞职证明书；

③解除或终止劳动合同关系证明书；             ④停薪留职证明；

⑤死亡证明书或公安部门出示的户口注销证明；   ⑥需退保人员的IC卡；

3、卡证管理

（1）挂失：IC卡挂失需持以下资料：

①失卡人身份证原件、复印件；

②如办理代办挂失手续，需提供代办人身份证原件及失卡人身份证原件。

（2）更名：需持以下材料：

更名人居住地派出所出具地更名证明和所在单位证明；

（3）补发：需持以下材料：

①医保经办机构办理挂失手续时出据《挂失凭条》；    ②失卡人本人身份证原件；

服务承诺：参保人按上述要求提供材料完备，医保经办机构保证挂失、更名手续当时完成，因医保数据传送滞后，补卡手续30日完成。

制发IC卡

各参保单位接到《基本医疗保险缴费单》后，必须于3日内足额缴费，经医疗保险经办机构核实其所缴医疗保险费足额到账后，缴费后的次月发放医疗保险IC卡，明确各参保单 位享受医疗保险待遇起始时间。

服务承诺：自参保登记到制发卡证到办理完成参保事宜，如各参保单位能够按时做到经稽核后所提供材料整齐完备，所报数据真实有效，缴纳费用及时准确，医疗保险经办机构将不超过10个工作日完成上述工作。

注册登记及缴费核定

医疗保险经办机构审核各单位上述材料后，指导参保单位填报《社会保险登记表》、《社会保险费申报表》和《基本医疗保险审核表》，由社会保险稽核中心对参保单位严格稽核参保职工人数、缴费基数等项内容，以确保申报材料详实准确，在保证各项数据真实有效基础上，开具《基本医疗保险缴费单》（一式三联），办理参保手续。

参保申请及审核

根据巴劳社薪字【2005】15号文件，参保单位需持营业执照复印件、组织机构代码证复印件、人员工资花名册、人员身份证复印件到社会保险经办机构进行申报审核，社会保险经办机构根据单位性质核定缴费基数。

受理部门：若羌县人事劳动和社会保障局局 
联系电话：7103001 
联系地址：若羌县胜利路

办理流程：
1、提交有关材料。
2、进行实地调查。
3、符合条件的可以办理。
4、下达有关待遇批复。